batu kandung kemih / urinary bladder stones

BAB I: PENDAHULUAN

1.1 skenario

Tn.S berumur 70 tahun datang ke UGD RS A dengan keluhan sulit BAK, urin yang keluar hanya menetes dan kadang-kadang disertai rasa nyeri ringan. keluhan ini dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Pada saat itu, rasa anyang-anyangan dirasakan berkurang dan aliran urin menjadi lebih lancar bila waktu BAK ia memiringkan tubuhnya. Keluhan ini terus dirasakan dan terasa semakin memberat seiring dengan berjalan waktu dan posisi waktu BAK sudah tidak efektif lagi dan tidak lagi dapat menyebabkan aliran urin menjadi lancar.


1.2 Rumusan masalah

Tn.S 70 tahun mengeluh sulit BAK, urin yang keluar hanya menetes, dan disertai rasa nyeri ringan dan anyang-anyangan

1.3 hipotesis

keluhan sulit BAK, urin menetes, nyeri ringan, dan anyang-anyangan pada pasien berusia 70 tahun merupakan gejala dari penyakit vesikolithiasis.

BAB II : PEMBAHASAN


1. Anamesia dan riwayat penyakit

Kemampuan seorang dokter dalam melakukan wawancara dengan pasien ataupun keluarga pasien diperoleh melalui anamnesis yang sistematik dan terarah. Hal ini sangat penting untuk mendapatkan diagnosis suatu penyakit. Anamnesis yang sistematik ini mencakup (1) keluhan utama pasien, (2) riwayat penyakit lain yang pernah dideritainya maupun pernah dideritai keluarganya, dan (3) riwayat penyakit yang dideritai saat ini.

Pasien datang ke dokter mungkin dengan keluhan : (1) sistemik yang merupakan penyulit dari kelainan urologi, antara lain gagal ginjal (malaise, pucat, uremia) atau demam disertai menggigil akibat ifeksi/urosepsis dan (2) lokal (urologi) antara lain nyeri akibat kelainan urologi, keluhan miksi, disfungsi seksual, atau infertilitas.

1.1 nyeri

Nyeri yang disebabkan oleh kalianan yang terdapat pada organ urogenitalia dirasakan sebagai nyeri lokal yaitu nyeri yang dirasakan di sekitar organ itu sendiri, atau berupa reffered pain yaitu nyeri yang dirasakan jauh dari tempat yang sakit. Sebagai contoh nyeri lokal pada kelainan ginjal dapat dirasakan di daerah sudut kostovetebrata : dan nyeri akibat kolik ureter dapat dirasakan sehingga ke daerah inguinal, testis, dan bahkan sampai ke tungkai bawah.

Inlamasi akut pada organ traktus urogenital seringkali dirasakan sangat nyeri; hal ini disebabkan karena regangan kapsul yang melingkupi organ tersebut. Oleh sebab itu pielonefritis, prostatitis, maupun epididimitis akut dirasakan sangat nyeri. Berbeda halnya pada inflamasi yang mengenai organ berongga seperti buli-buli atau uretra, dirasakan sebagai rasa kurang nyaman (discomfort). Di bidang urologi, banyak dijumpai bermacam-macam nyeri yang dikelukan oleh pasien sewaktu datang ke tempat praktek.

1.1.1 nyeri ginjal

Nyeri ginjal adalah nyeri yang terjadi akibat regangan kapsul ginjal. Regangan kapsul ini dapat terjadi karena pielonifritis akut yang menimbulkan edema, obstruksi sal kemih yang mengakibatkan hidronefrosis, atau tumor ginjal

1.1.2 nyeri kolik

Nyeri kolik terjadi akibat spasmus otot polos ureter karena gerakan peristaltiknya terhambat oleh batu, bekuan darah, atau oleh benda asing lain. Nyeri ini dirasakan sangat sakit, hilang-timbul sesuai dengan gerakan peristaltik ureter. Pertama-tama dirasakan di daerah sudut costo-vetebra kemudian menjalar ke dinding depan abdomen, ke regio inguinal, hingga ke daerah kemaluan. Tidak jarang nyeri kolik diikuti dengan keluhan pada organ pencernaan seperti mual dan muntah.

1.1.3 nyeri vesika

Nyeri vesika dirasakan di daerah suprasimfisis. Nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli-buli yang mengalami retensi urin atau terdapat inflamai buli-buli (sistitis interstisialis, tuberkulosis, atau sistomiasis). Inflamasi buli-buli dirasakan sebagai perasaan kurang nyaman di daerah suprapubik (suprapubic discomfort). Nyeri muncul manakal buli-buli terisi penuh dan nyeri berkurang pada saar selesai miksi.

Tidak jarang pasien sistitis merasakan nyeri merasakan nyeri yang sangat hebat seperti ditusuk-tusuk pada akhir miksi dan kadang-kala disertai dengan hematuria; keadaan ini disebut sebagai stranguria.

1.1.4 nyeri prostat

Nyeri prostat umumnya disebabkan karena inflamasi yang mengakibatkan edema kelenjar prostat dan distensi kapsul prostat. Lokasi nyeri akibat inflamasi ini sulit untuk ditentukan tetapi pada umumnya dapat dirasakan pada abdomen bawah, inguinal, perineal, lumbosakral, atau nyeri rektum. Seringkali nyeri prostat diikuti dengan keluha miksi berupa frekuensi, disuria, bahkan retensi urin.

1.1.5 nyeri testis/epididimis

Nyeri yang dirasakan pada daerah koantong skrotum dapat berasal dari nyeri dari kelainan organ di kantong skrotum (nyeri primer) atau nyeri (referred pain) yang berasal dari kelainan organ di luar kantong skrotum. Nyeri akut yang disebabkan oleh kelainan organ di kantong testis dapat disebabkan oleh torsio testis atau torsio apendiks testis, epididimitins, atau trauma pada testis. Inflamasi akut pada testis atau epididimis menyebabkan peregangan pada kapsulanya sehingga dirasakan sebagai nyeri yang sangat.

Nyeri testis seringkali dirasakan sehingga ke daerah abdomen sehingga dikacaukan dengan nyeri kelainan organ abdominal. Begitu pula nyeri karena inflamasi pada ginjal dan inguinal, seringkali dirasakan di daerah skrotum. Nyeri tumpul di sekitar testis dapat disebabkan karena varikokel, hidrokel, maupun tumor testis.

1.1.6 nyeri penis

Nyeri yang dirasakan pada daerah penis yang sedang tidak ereksi (flaksid) biasanya referred pain dari inflamasi pada mukosa buli-buli dan uretra, yang terutama diarasakan pada meatus uretra eksternum. Selain itu parafimosis dan keradangan pada preputium maupun glans penis memberikan rasa nyeri yang terasa pada hujung penis.

Nyeri yang terjadi pada saat ereksi mungkin disebabkan oleh penyakit Peyronie atau priapismus. Pada penyakit Pyeronie terdapat plak jaringan fibrotik yang teraba pada tunika albuguinea korpus kavernosum penis sehingga pada saat ereksi, penis melengkung (bending) dan terasa nyeri. Priapismus adalah ereksi penis yang terjadi terus menerus tanpa diikuti oleh ereksi glans. Ereksi ini tanpa diikuti dengan hasrat seksual dan terasa sangat nyeri.

1.2 keluhan miksi

Keluhan yang dirasakan oleh pasien pada saat miksi meliputi keluhan iritasi, obstruksi, inkotinensia, atau eneuresis. Keluhan iritasi meliputi urgensi, polakisuria, atau frekuensi, nokturia, dan disuria; sedangkan keluhan obstruksi meliputi hesitansi, harus mengejan saat miksi, pancaran urin melemah, intermitensi, dan menetes serta masih terasa ada sisa urin sehabis miksi. Keluhan iritasi dan obstruksi dikenal sebagai lower urinary tract symptoms.

1.2.1 gejala iritasi

Urgensi adalah rasa sangat ingin kencing sehingga terasa sakit. Keadaan ini

adalah akibat hiperiritabilitas dan hiperaktivitas buli-buli karena inflamasi, terdapat benda sing di dalam buli-buli, adanya obstruksi intra vesika, atau karena kelainan buli buli nerogen.

Setiap hari, orang normal rata-rata berkemih sebanyak 5 hingga 6 kali dengan volume kurang lebih 300ml setiap miksi. Frekuensi atau polakisuria adalah frekuensi berkemih yang lebih dari normal, keadaan ini merupakan keluhan yang paling sering dialami oleh pasien urologi. Polakisuria dapat disebabkan karena produksi urin yang berlebihan (poliuria) atau karena kapasitas buli-buli yang menurun sehingga sewaktu buli-buli terisi pada volume yang belum mencapai kapasitasnya, rangsangan miksi sudah terjadi. Penyakit-penyakit diabetes melitus, diabetes insipidus, atau asupan air yang berlebihan merupakan penyebab terjadinya poliuria; sedangkan menurunnya kapasitas buli-buli dapat disebabkan karena adanya obstruksi intravesika, menurunnya komplians buli-buli, buli-buli contracted, dan adanya buli-buli yang mengalami inflamasi/iritasi oleh benda asing di dalam lumen buli-buli

Nokturia adalah polakisuria yang terjadi pada malam hari. Seperti pada polakisuria, pada nokturia mungkin disebabkan karena produksi urin meningkat ataupun kartena kapasitas buli-buli yang menurun. Orang yang mengkonsumsi banyak air sebelun tidur apalagi mengandung alkohol dan kopi menyebabkan produksi urin meningkat. Pada malam hari, produksi urin meningkat pada pasien-pasien gagal jantung kongestif dan edema perifer karena berada pada posisi supinasi. Demikian halnya pada pasien usia tua tidak jarang terkadi peningkatan produksi urin pada malam hari karena kegagalan ginjal melakukan konsentrasi (pemekatan) urin.

Disuria adalah nyeri pada saat miski terutama disebabakan kerna inflmasi pada buli-buli atau uretra. Seringkali nyeri ini paling sakit dirasakan di sekitar meatus uretra eksternus. Disuria yang terjadi pada awal miksi biasanya berasala dari kelianan pada uretra, dan jika terjadi pada akhir miksi adalah kelainan pada buli-buli.

1.2.2 gejala obstruksi

Pada keadaan normal, saat sfingter uretra eksternum mengadakan relaksasi,

beberapa detik kemudian urin mulai keluar. Akibat adanya infeksi infravesika, menyebabkan hesitansi atau awal keluarnya urin menjadi lebih lama dan seringkali pasien harus mengejan untuk memulakan miksi. Setelah urin keluar, seringkali pancarannya menjadi lemah, tidak jauh, dan kecil; bahkan urin jatuh di dekat kaki pasien. Di pertengahan miksi seringkali miksi berhenti dan kemudian memancar lagi; keadaan ini terjadi berulang dan disebut intermetensi. Miksi diakhiri dengan perasaan masih ada sisa urin di dalam buli-buli dengan masih keluar tetesan-tetesan urin (terminal dribbling).

Jika pada suatu saat buli-buli tidak mampu lagi mengososngkan isinya, menyebabkan terjadi retensi urin yang terasa nyeri pada daerah suprapubik dan diikuti dengan keinginan miksi yang sangat sakit (urgensi). Lama kelamaan buli-buli isinya makin penuh sehingga keluar urin yang menetes tanpa disadari yang dikenal sebagai inkotenensia paradoksa. Obstruksi uretra karena striktura uretra anterior biasanya ditandai dengan pancaran kecil, deras, bercabang, dan kadang-kadang berputar-putar.

1.2.3 inkontinenesia urin

Inkontinenesia urin adalah ketidakmampuan seseorang untuk menahan urin yang keluar dari buli-buli baik disadari ataupun tidak disadari. Terdapat beberapa jenis inkotinensia urin:

jenis	urin keluar pada saat	terdapat pada
paradoks	buli-buli penuh	obstruksi infravesika (BPH)
stres	Tekanan abdomen meningkat	kelemahan otot panggul
urge	Ada keinginan untuk kencing	sistitis, buli-buli nerogen
continuonus atau true	Urin selalu keluar	fistel vesiko atau uretro vagina, kerusakan sfingter eksterna

1.3 hematuria

Hematuria adalah didapatkannya darah atau sel darah merah dalam urin. Hal ini perlu dibedakan dengan bloody urethral discharge atau pendarahan peruretram yaitu keluar darah dari metaus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi. Porsi hematuria yang keluar pelu diperhatikan apakah terjadi saat awal miksi (hematuria inisial), seluruh proses miksi (hemeturia total), atau akhir miksi (hematuria terminal). Dengan memeperhatikan porsi hematuria yang keluar dapat diperkirakan asal pendarahan.

Hematuria dapat disebabkan oleh berbagai kelainan pada saluran kemih mulai dari infeksi hingga keganasan saluran kemih. Oleh karena itu, setiap hematuria perlu diwaspadai kemungkinan adanya keganasan saluran kemih terutama hematuria yang disertai dengan nyeri.

1.4 pneumaturia

Pneumaturia adalah berkemih tercampur dengan udara. Keadaan ini dapat terjadi karena terdapat fistula antara buli-buli dengan usus, atau terdapat proses fermentasi glukosa menjadi gan C02 di dalam urin seperti pada pasien diabetes melitus.

1.5 hematospermia

Hematospermia atau hemospermia adalah didapatkannya darah dalam cairan ejakulat (semen). Biasanya dialami oleh pasien usia pubertas dan paling banyak pada usia 30-40 tahun. Kurang lebih 85-90% pasien mengeluh hematospermia berulang.

Volume cairan semen paling banyak berasal dari cairan prostat dan vesikula seminalis, oleh karena itu hematospermia paling sering disebabkan oleh kelainan dari kedua organ tersebut. Sebagian besar hematospermia tidak diketahui tidak diketahui penyebabnya (hematospermia primer) yang dapat sembuh sendiri. Hematospermia sekunder dapat disebabkan karena pasca biopsi prostat, inflamasi/infeksi vesikula seminalis maupun prostat, atau karsinoma prostat. Meskipun jarang, tuberkulosis prostat disebut-sebut sebagai salah satu penyebab hematospermia.

1.6 cloudy urine

Adalah urin berwarna keruh dan berbau busuk akibat dari suatu infeksi saluran kemih.

2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik pasien meliputi pemeriksaan tentang keadaan umum pasien dan pemeriksaan urologi. Seringkali kelainan-kelainan di bidang urologi memberikan manifestasi penyakit umum (sistemik), atau tidak jarang pasien-pasien urologi kebetulan menderita penyakit lain.

Adanya hipertensi mungkin merupakan tanda dari kelainan ginjal. Edema tungkai satu sisi mungkin akibat obstruksi pembuluh vena karena penekanan tumor buli-buli atau karsinoma prostat, dan genekomastia mungkin ada hubungannya dengan karsinoma testis. Semua keadaan di atas mengharuskan dokter untuk memeriksa keadaan umum pasien secara menyeluruh. Pada pemeriksaan urologi harus diperhatikan setiap organ mulai dari pemeriksaan ginjal, buli-buli, genital eksterna, dan pemeriksaan neurologi.

2.1 pemeriksaan ginjal

Adanya pembesaran pada daerah pinggang atau abdomen sebelah atas harus diperhatiakan. Pembesaran ini mungkin disebabkan oleh karena hidronefrosis atau tumor pada daerah retroperitoneum.

Palpasi ginjal dilakukan secara bimanual yaitu dengan memakai dua tangan. Tangan kiri diletakkan di sudut kosto-vetebra untuk mengangkat ginjal ke atas sedangkan tangan kanan meraba ginjal dari depan.

Perkusi atau pemeriksaan ketok ginjal dilakukan dengan memberi ketokan pada sudut kostovetebrata (yaitu sudut yang dibentuk oleh kosta terakhir dengan tulang vetebrata). Pembesaran ginjal karena hidronefrosis atau tumor ginjal, mungkin teraba pada palpasi dan terasa nyeri pada perkusi.

2.2 pemeriksaan buli-buli

Pada pemeriksaan buli-buli, dipastikan ada benjolan/massa atau jaringan parut bekas irisan/operasi di suprasimpisis. Massa di daerah suprasimfisis mungkin merupakan tumor ganas buli-buli atau karena buli-buli yang terisi penuhdari suatu retensi urin. Dengan palapasi dan perkusi dapat ditentukan batas atas buli-buli.

2.3 pemeriksaan genitalia eksterna

Pada inspeksi genitalia eksterna diperhatikan kemungkinan adanya kelainan pada penis/uretra antara lain : mikropenis, hipospodia, kordae, stenosis pada meatus uretra eksternus, fimosis, fistel uretro-kutan, dan ulkus tumor penis. Striktura uretra anterior yang berat menyebabkan fibrosis korpus spongiosum yang teraba pada palapasi di sebelah ventral penis, berupa jaringan keras yang dikenal sebagai spongiofibrosis. Jaringan keras yang teraba pada korpus kavernosum penis mungkin suatu penyakit Peyrone.

2.4 pemeriksaan skrotum dan isinya

Perhatikan apakah ada pembesaran pada skrotum, perasaan nyeri pada saat diraba, atau ada hipoplasi kulit skrotum yang sering dijumpai pada kriptorkismus. Untuk membedakan antara massa padat dan massa kistus yang terdapat pada isi skrotum, dilakukan pemeriksaan transiluminasi (penerawangan) pada isis skrotum. Pemeriksaan penerawangan dilakukan pada tempat yang gelap dan menyinari skrotum dengan cahaya terang. Jika isis skrotum tampak menerawang, beratri isi skrotum adalah cairan kistus dan dikatakan sebagai transiluminasi positif atau diafanoskopi positif.

2.5 colok dubur

Pemeriksaan colok dubur adalah memasukkan jari telunjuk yang sudah diberi pelicin ke dalam lubang dubur. Pemeriksaan ini menimbulkan rasa sakit dan menyebabkan kontraksi sfingter ani sehingga dapat menyulitkan pemeriksaan. Oleh karena itu perlu dijelaskan terlebih dahulu kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan agar pasien dapat bekerjasama dalam pemeriksaan ini.

Pada pemeriksaan colok dubur dinilai: (1) tonus sfingter ani dan refleks bulbo-kavernosus ,(2) mencari kemungkinan adanya massa di dalam lumen rektum, dan (3) menilai keadaan prostat. Penilaian refleks bulbo-kavernosus dilakukan dengan cara merasakan adanya refleks jepitan pada sfingter ani pada jari akibat rangsangan sakit yang kita berikan pada glans penis atau klitoris.

Pada wanita yang sudah berkeluarga, selain pemeriksaan colok dubur, perlu juga diperiksa colok vagina guna melihat kemungkinan adanya kelainan di dalam alat kelamin wanita, antara lain: massa di seviks, darah di vagina, atau massa di buli-buli.


3. Pemeriksaan penunjang

3.1 Pemeriksaan laboratorium

Urinalisis : biasanya murah, cepat, dan menyediakan infprmasi yang berguna. Pada dipstick, batu kandung kemih dapat dikaitkan dengan hasil tes yang positif untuk nitrit, leukosit esterase, dan darah. Karena batu kandung kemih biasanya menyebabkan disuria dan sakit, kebanyakan pasien mengurangi asupan cairan harian dan menaikkan berat urin. Orang dewasa dengan kalkuli kandung kemih asam urat diharapkan memiliki pH asam. Mikroskopi biasanya menunjukkan sel-sel darah merah (sel darah merah) dan pyuria (leukosit). kristal mikroskopis biasanya konsisten dengan komposisi batu.

Kultur urin : kultur urin merupakan bagian integral untuk membantu diagnosis dan pengobatan infeksi yang berkaitan langsung.

CBC: Pada pasien dengan obstruksi dan infeksi, sel darah putih (WBC) mungkin meningkat, dengan pergeseran kiri.

panel komprehensif metabolik (comprehensive metabolic panel): Tingkat kreatinin dapat meningkat pada obstruksi.Temuan lain dapat memberikan petunjuk untuk sebuah kelainan yang mendasari.


3.2 Pemeriksaan radiologi (pencitraan)

3.2.1 Foto polos abdomen

Foto polos abdomen atau KUB (kidney Ureter Bladder) adalah foto skrining untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi.

Menurut Blandy, cara pembacaan foto yang sistematis harus memperhatikan “4S” yaitu: Slide (sisi) , Skleton (tulang), Soft tissue (jaringan lunak), dan Stone (batu)

· Side : diperiksa apakah penempatan sisi kiri dan kanan sudah benar. Sisi kiri ditandai dengan adanya bayangan gas pada lambung sedangkan sisi kanan oleh bayangan hepar

· Skleton: perhatikan tulang-tulang vetebra. Sakrum, kosta, serta sendi sakroiliaka. Adakah kelainan bentuk (kifosis, skoliosis, fraktur) atau perubahan densitas tulang (hiperdens atau hipodens) akibat dari suatu proses metastasis

· Soft tissue : perhatikan adanya pembesaran hepar, ginjal, buli-buli akibat retensi urin atau tumor buli-buli, serta perhatikan bayangan garis psoas

· Stone : perhatikan adanya bayangan opak dalam sistem urinaria yaitu mulai dari ginjal, ureter, hingga buli-buli. Bedakan dengan kalsifikasi pembuluh darah atau feses yang mengeras pada fekolit.

Selain itu, perlu diperhatikan adanya bayangan radio-opak yang lain, misalnya bayangan jarum-jarum (susuk) yang terdapat di sekitar paravetebra yang sengaja dipasang untuk mengurangi rasa sakit pada pinggang atau punggung, atau bayangan klip yang dipasang pada saat operasi untuk menjepit pembuluh darah.

Keterbatasan pemeriksaan foto sinar tembus abdomen ini adalah tidak dapat untuk menentukan batu radiolusen, batu kecil, dan batu yang tertutup bayangan struktur tulang.

3.2.2 Pielografi intra vena (PIV)

Pielografi Intra Vena (PIV) atau Intravenous Pyelografi (IVP) atau dikenal juga dengan Intra Venous Urography adalh foto yang dapat menggambarkan keadaan sistem urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Bahan kontras yang digunakan adalah yodium dengan dosis 300mg/kg berat badan. Teknik penatalaksanaanya seperti tabel dibawah, yaitu pertama kali dibuat foto polos perut (sebagai kontrol). Setelah itu, bahan kontras disuntikkan secara intravena, dan dibuat foto serial beberapa menit hingga satu jam serta foto setelah miksi. Jika terdapat keterlambatan fungsi ginjal, pengambilan foto diulangi setelah jam ke-2, jam ke-6, dan jam ke-12.

Pada menit-menit pertama, tampak kontras mengisis glomeruli dan tubuli ginjal sehingga terlihat pencitraan dari parenkim (nefrogram) ginjal. Fase ini disebut sebagai fase nefrogram. Selanjutnya kontras akan mengisi sistem pelvikalises pada fase pielogram. Perlu diwaspadai bahwa pemberian bahan kontras intravena dapat menimbulkan reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus. Di samping itu, foto PIV tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal karena pada keadaan ini bahan kontras tidak dapat dieksresi oleh ginjal dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih parah karena bersifar nefrotoksik.

menit	uraian
0	foto polos perut
5	melihat fungsi eksresi ginjal. Pada ginjal normal sistem pelvikalises sudah tampak
15	kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli
30	foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai kemungkinan terdapat perubahan posisi ginjal
60	melihat keseluruhan anatomi saluran kemih, antara lain: filling defect, hidronefrosis, double system atau kelainan lain pada buli-buli, diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, dan sakulasi buli-buli
pasca miksi	menilai sisa kontras (residu urin) dan divertikel pada buli-buli

Jika kecurigaan klinis tetap tinggi dan tidak mengungkapkan adanya batu pada pemeriksaan KUB, langkah berikutnya bisa dilakukan IVP. Tes ini menunjukkan batu sebagai filling defect dalam kandung kemih. Jika filling defect bergerak saat pasieen merubah posisinya, itu sangat memungkinkan adanya batu. Nonmobile filling defect pula bisa mengisi batu yang melekat pada dinding kandung kemih atau dalam divertikulum.

3.2.3 Sistografi

Sistografi adalah pencitraan buli-buli dengan menggunakan kontas. Foto ini dapat dikerjakan dengan beberapa cara, antara lain: (1) melalui foto IVP, (2) memasukkan kontras melalui kateter uretra langsung ke buli-buli, dan (3) memasukkan kontras melalui kateter sistostomi atau melalui pungsi suprapubik.

Dari sistogram dapat dikenali juga tumor atau bekuan darah di dalam buli-buli yang ditunjukkan oleh adanya filling defect, adanya robekan buli-buli yang terlihat sebagai ekstravasasi kontras keluar dari buli-buli, adanya divertikel buli-buli, dan kelainan pada buli-buli lainnya.

3.2.4 Ultrasonografi (USG)

Prinsip pemeriksaan ultrasonografi adalah menangkap gelombang bunyi ultra yang dipantulkan oleh organ-organ (jaringan) yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak invasif dan tidak menimbulkan efek radiasi. USG dapat membedakan antara massa padat (hiperekoik) dan massa kistus (hipoekoik), sedangkan batu non-opak yang tidak dapat dideteksi dengan foto rongten akan terdeteksi oleh USG sebagai echoic shadow. Pada buli-buli, selain mendeteksi batu, USG juga berguna untuk menghitung sisa urin pasca miksi.



3.2.5 Computed tomography scan (CT scan)

CT scan biasanya dilakukan karena alasan lain misalnya (nyeri abdomen, massa panggul, atau dicurigai adanya abses). Namum pemeriksaan ini mungkin menunjukkan batu kandung kemih ketika dilakukan tanpa kontras. Unenhanced spiral CT scan sangat sensitif dan spesifik dalam mendiagnosis batu sepanjang saluran kemih. Bahkan batu urat murni dapat dideteksi dengan metode ini. Gambaran batu ini mungkin dikaburkan jika kontras telah diberikan.

3.2.6 Panggul pencitraan resonansi magnetik (MRI)

MRI merupakan modalitas pencitraan yang mahal namun menghasilkan resolusi yang kurang baik dari batu. Hal ini tidak dianjurkan dalam evaluasi batu kandung kemih. Jika dilakukan, MRI mungkin menunjukkan sebuah lubang hitam dengan kadar air rendah yang berhubungan dengan batu dalam kandung kemih yang penuh.

3.2.7 Cyctoscopy

Cystoscopy adalah pemeriksaan melihat lapisan dalam kandung kemih (inner lining), dan juga uretra. cystoscope adalah alat tipis, lighted viewving, yang dimasukkan melalui uretra dan masuk hingga ke kandung kemih. Ketika cystoscope sudah di dalam kandung kemih, air steril atau salin disuntikkan ke dalam kandung kemih untuk membantu memperluas (expand) kandung kemih dan menciptakan pandangan yang jelas. Obat juga bisa disuntikkan melalui untuk mengurangi kemungkinan infeksi. Alat kecil (Tiny instrument) juga dapat dimasukkan melalui skop untuk mengambil contoh jaringan (biopsi) untuk pemeriksaan. Cystoscopy dapat memeriksa batu, tumor, perdarahan, dan infeksi. Cystoscopy dapat melihat daerah di kandung kemih dan uretra yang biasanya tidak muncul dengan baik pada sinar-X. Tiny instrumen bedah dapat diletakkan melalui cystoscope untuk mengambil contoh jaringan (biopsi) atau sampel urin. Cystoscopy juga dapat digunakan untuk mengobati beberapa masalah kandung kemih, seperti menghilangkan batu kandung kemih kecil dan beberapa pertumbuhan kecil.



4. Etiologi dan faktor resiko

4.1 Etiologi

Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik)

Penyebab paling umum pembentukan batu kandung kemih adalah ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemuh.Urin yang diproduksi oleh ginjal terdiri dari air dicampur dengan produk–produk hasil penyaringan darah yang sudah tidak diperlukan oleh tubuh lagi. Salah satu produk yang ikut dieksresikan adalah urea, yang merupakan senyawa kimia yang terdiri dari nitrogen dan karbon. Jika urin tersimpan lama di dalam kandung kemih, bahan kimia di dalam urea akan mulai untuk bersatu dan membentuk kristal. Seiring waktu, kristal akan mulai mengeras (kapur) dan membentuk batu kandung kemih.

Beberapa alasan umum mengapa orang tidak mampu untuk mengosongkan kandung kemih mereka sepenuhnya dijelaskan di bawah ini:

4.1.1 Pembesaran prostat

Prostat adalah kelenjar kecil yang hanya ditemukan pada pria, dan terletak di belakang panggul. Prostat ini dapat ditemukan antara penis dan kandung kemih, dan mengelilingi uretra (tabung yang membawa air seni dari kandung kemih ke penis). Fungsi utama dari prostat adalah untuk membantu produksi air mani. Dalam banyak pria, prostat menjadi membesar saat mereka tumbuh dewasa. Pembesaran prostat juga dikenal sebagai hiperplasia prostat jinak. Pembesaran prostat akan meyebabkan adanya tekanan pada urethra, sehingga mengganggu aliran normal urin, yang menyebabkan urin terkumpul di dalam kandung kemih.

4.1.2 Neurogenic bladder

Neurogenic bladder atau kandung kemih neurogenik adalah suatu kondisi dimana saraf otak yang berfungsi untuk mengontrol kandung kemih rusak, sehingga menyebabkan seseorang tidak dapat mengosongkan kandung kemih mereka sepenuhnya. Suatu kandung kemih neurogenik bisa berkembang sebagai akibat dari kerusakan saraf tulang belakang, stroke atau kondisi neurologis (kondisi yang mempengaruhi sistem saraf), seperti spina bifida. Kebanyakan orang dengan kandung kemih neurogenik memerlukan kateter untuk mengosongkan kandung kemih mereka. urin ini dikuras keluar dari kandung kemih melalui kateter. Dalam beberapa kasus, pemakaian kateter tidak mungkin bagi seseorang untuk menguras kandung kemih mereka sepenuhnya. Hal ini dapat mengakibatkan pembentukan batu di dalam kandung kemih

4.1.3 Cystocele

cystocele adalah suatu kondisi yang mempengaruhi perempuan dan terjadi ketika dinding kandung kemih menjadi lemah dan mulai drop down ke vagina. Hal ini dapat mempengaruhi aliran normal urin keluar dari kandung kemih. Cystocele dapat berkembang selama masa tegang yang berlebihan, seperti melahirkan, sembelit kronis atau mengangkat beban berat.

4.1.4 Bladder diverticula/Kandung kemih diverticula

Diverticula kandung kemih adalah kantung yang berkembang di dinding kandung kemih. Jika diverticula tumbuh ke ukuran tertentu, itu bisa menjadi sulit bagi seseorang untuk mengosongkan kandung kemih mereka sepenuhnya. Diverticula kandung kemih bisa terjadi pada saat kelahiran atau berkembang sebagai komplikasi dari infeksi atau pembesaran prostat yang menyebabkan drainase kandung kemih yang buruk.

4.1.5 Peradangan.

Batu kandung kemih dapat berkembang jika kandung kemih mengalami meradang. Infeksi saluran kencing dan terapi radiasi untuk daerah panggul kedua-duanya nya bisa menyebabkan radang kandung kemih.


4.1.6 Perangkat medis/medical devices

Kadang-kadang, kateter yang dimasukkan melalui uretra untuk membantu mengalirkan urin dari kandung kemih bisa menyebabkan batu kandung kemih. Bisa juga benda yang tidak sengaja (accidentally) bermigrasi ke kandung kemih seperti alat kontrasepsi atau stent. Kristal mineral, yang kemudian nantinya menjadi batu, cenderung terbentuk pada permukaan perangkat ini.

4.1.7 Batu ginjal.

Batu yang terbentuk di ginjal tidak sama dengan batu kandung kemih – pembentukan dan perkembangan batu ginjal dan batu kandung kemih adalah dengan cara yang berbeda dan sering untuk alasan yang berbeda. Tetapi batu ginjal kecil kadang-kadang bisa berjalan menuruni ureter ke kandung kemih dan jika tidak dihilangkan secepatnya, dapat tumbuh dan berkembang menjadi batu kandung kemih.

4.1.8 Penyebab lain batu kandung kemih

Penyebab lain batu kandung kemih meliputi:

· diet yang tinggi lemak, gula atau garam

· dehidrasi berkepanjangan

· kekurangan vitamin A dan / atau vitamin B

Ketiga faktor ini dapat mengubah komposisi kimia air seni, membuat pembentukan batu kandung kemih lebih mungkin. Namun, faktor risiko hanya cenderung mempengaruhi orang yang tinggal di negara berkembang, dan mereka jarang menyebabkan batu kandung kemih di Inggris.

4.2 Faktor risiko secara umum batu saluran kemih

Secara epidemiologis atau secara umum untuk batu saluran kemih termasuk batu ginjal, batu ureter dan batu vesika, beberapa faktor yang mempermudah terjadinya batu saluran kemih dibahagikan kepada faoktor intrinsik dan faktor ekstrinsik yaitu pengaruh yang berasal dari lingkungan di sekitarnya.

Faktor intrinsic itu antara lain adalah:

• Herediter (keturunan) : penyakit ini diduga diturunkan oleh orang tuanya.

• Umur : penyakit ini paling sering pada usia pertengahan dan lanjut (rata-rata antara 30-50 tahun)

• Jenis kelamin : jumlah pasien laki-laki tiga kali lebih banyak dibandingkan dengan pasien perempuan

Beberapa faktor ekstrinsik diantaranya adalah:

• Geografi : pada beberapa daerah menunjukkan angka kejadian yang lebih tinggi daripada daerah lain sehingga dikenal sebagai daerah stone belt, sedangkan daerah Bantu di Afrika selatan hampir tidak dijumpai penyakit batu saluran kemih

• Iklim dan temperatur

• Asupan air : kurangnya asupan air dan tingginya kadar mineral kaslium pada air yang dikonsumsi, dapat meningkatkan insiden

• Diet : Diet banyak purin, oksalat, dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran kemih

• Pekerjaan : penyakit ini sering dijumpai pada orang yang pekerjaannya banyak duduk atau kurang aktifitas

4.3 Faktor resiko khusus batu kandung kemih

Di negara-negara berkembang, batu kandung kemih sering terjadi pada anak-anak - seringkali karena dehidrasi dan diet rendah protein - tetapi di bagian lain dunia, batu kandung kemih terjadi terutama pada pria yang lebih tua.

• Jenis kelamin: batu kandung kemih terjadi terutama pada pria.

• Usia: Di negara-negara kaya, batu kandung kemih cenderung terjadi pada orang usia 50 dan lebih tua, meskipun orang-orang muda yang memiliki retensi urin mungkin juga mengembangkan batu.

• Obstruksi kandung kemih: Penyebab paling umum dari batu kandung kemih pada laki-laki. Obstruksi kandung kemih mengacu pada kondisi apapun yang menghalangi aliran urin dari kandung kemih ke urethra. Obstruksi kandung kemih memiliki banyak penyebab, tetapi yang paling umum adalah pembesaran prostat. Penyebab lain yang mungkin termasuk kanker prostat, penyempitan uretra dari infeksi atau operasi - bahkan obat tertentu.

• kandung kemih neurogenik : Stroke, cedera tulang belakang, penyakit Parkinson, diabetes, disk hernia dan sejumlah masalah lain dapat merusak fungsi saraf yang mengendalikan kandung kemih. Beberapa orang dengan kandung kemih neurogenik mungkin juga mengalami pembesaran prostat atau jenis lain dari obstruksi kandung kemih, yang selanjutnya meningkatkan risiko batu.

• Sering infeksi kandung kemih: Peradangan dari infeksi kandung kemih kronis dapat menyebabkan pembentukan batu kandung kemih



5. Epidemiologi

Insiden batu kandung kemih primer di Amerika Serikat dan Eropa Barat terus menurun dengan signifikan sejak abad ke-19 karena perbaikan diet, nutrisi, dan pengendalian infeksi. Di negara-negara ini , batu kandung kemih mempengaruhi orang dewasa, dengan frekuensi terus menurun pada anak-anak. Di belahan bumi Barat, batu kandung kemih terutama mempengaruhi orang-orang yang biasanya lebih tua dari 50 tahun dan berhubungan dengan obstruksi kandung kemih. Namun, batu kandung kemih tetap masih menjadi masalah umum di negara-negara berkembang seperti Thailand, Indonesia, dan Afrika Utara. Meskipun prevalensi batu kandung kemih menurun dalam populasi ini, namun ianya tetap merupakan penyakit yang mempengaruhi anak-anak dan jauh lebih sering terjadi pada anak laki-laki daripada perempuan.
Pada tahun 1977, Van Reen menerbitkan sebuah simposium mengenai penyakit batu kandung kemih idiopatik (idiopathic urinary bladder stone disease). Sayangnya, tidak ada data yang pasti di seluruh dunia secara akurat mencerminkan frekuensi batu kandung kemih. Hal ini terutama karena catatan rumah sakit yang kurang baik di negara berkembang di dunia. Meskipun beberapa studi di negara-negara dengan tingginya insiden penyakit, namun pelaporan yang dilakukan tidak seragam.


6. Patofisiologi

6.1 Teori proses pembentukan batu

Secara teoritis, batu dapat terbentuk di seluruh saluran kemih terutama pada tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urin (stasis urin), yaitu pada sistem kalises ginjal ataupun buli-buli. Adanya kelainan bawaan pada pelvikalises (stenosis uretero-pelvis), divertikel, obstruksi infravesika kronis seperti pada hiperplasia prostat beningna, striktura, dan buli-buli neurogenik merupakan keadaan-keadaan yang memudahkan terjadinya pembentukan batu.

Batu terdiri atas kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anoerganik yang terlarut di dalam urin. Kristal-kristal tersebut tetap berada di dalam keadaan metastable (tetap larut) dalm urin jika tidak ada keadaan-keadaan tertentu yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal-kristal yang sering mengadakan presipitasi membentuk inti batu (nukleasi) yang kemudian akan mengadakan agregasi, dan menarik bahan-bahan lain sehingga menjadi kristal yang lebih besar. Meskipun ukurannya cukup besar, agregat kristal masih rapuh dan belum cukup mampu membuntu saluran kemih. Untuk itu, agregat kristal menempel pada epitel saluran kemih (membentuk retensi kristal), dan dari sini bahan-bahan lain diendapkan pada agregat itu sehingga membentuk batu yang cukup besar untuk menyumbat saluran kemih.

Kondisi metastabel dipengaruhi oleh suhu, pH larutan, adanya koloid di dalam urin, konsentrasi solut di dalam urin dan laju aliran urin di dalam saluran kemih.

Lebih 80% batu saluran kemih terdiri atas batu kalsium, baik yang berikatan dengan oksalat maupun fosfat, membentuk batu kalsium oksalat atau kalsium fosfat; sedangkan sisanya berasal dari batu asam urat, batu magnesium ammonium fosfat (batu infeksi), batu xantin, batu sistein, dan batu jenis lainnya. Meskipun patogenesis pembentukan batu-batu di atas hampir sama, tapi suasana di dalam saluran kemih yang memungkinkan terbentuknya jenis batu itu tidak sama. Dalam hal ini, misalkan batu asam urat mudah terbentuk dalam suasana asam, sedangkan batu magnesium amonium fosfat terbentuk karena urin bersifat basa.

Kelainan bawaan atau cidera, keadan patologis yang disebabkan karena infeksi, pembentukan batu disaluran kemih dan tumor, keadan tersebut sering menyebabkan bendungan. Hambatan yang menyebabkan sumbatan aliran kemih baik itu yang disebabkan karena infeksi, trauma tumor dapat menyebabkan penyempitan atau struktur uretra sehingga terjadi bendungan dan statis urin. Jika sudah terjadi bendungan dan statis urin lama kelamaan kalsium akan mengendap menjadi besar sehingga membentuk batu

Proses pembentukan batu ginjal dipengaruhi oleh beberapa faktor yang kemudian dijadikan dalam beberapa teori :

· Teori Supersaturasi

Tingkat kejenuhan komponen-komponen pembentuk batu ginjal mendukung terjadinya kristalisasi. Kristal yang banyak menetap menyebabkan terjadinya agregasi kristal dan kemudian menjadi batu.

· Teori Matriks

Matriks merupakan mikroprotein yang terdiri dari 65 % protein, 10 % hexose, 3-5 hexosamin dan 10 % air. Adanya matriks menyebabkan penempelan kristal-kristal sehingga menjadi batu

· Teori Kurangnya Inhibitor

Pada individu normal kalsium dan fosfor hadir dalam jumlah yang melampaui daya kelarutan, sehingga membutuhkan zat penghambat pengendapan. fosfat mukopolisakarida dan fosfat merupakan penghambat pembentukan kristal. Bila terjadi kekurangan zat ini maka akan mudah terjadi pengendapan.

· Teori Epistaxy

Merupakan pembentuk batu oleh beberapa zat secara bersama-sama. Salah satu jenis batu merupakan inti dari batu yang lain yang merupakan pembentuk pada lapisan luarnya. Contoh ekskresi asam urat yang berlebih dalam urin akan mendukung pembentukan batu kalsium dengan bahan urat sebagai inti pengendapan kalsium.

· Teori Kombinasi

Batu terbentuk karena kombinasi dari bermacam-macam teori diatas.

6.2 Penghambat pembentukan batu

Terbentuk atau tidaknya batu di dalam saluran kemih ditentukan juga oleh adanya keseimbangan antara zat-zat pembentuk batu dan inhibitor, yaitu zat-zat yang mampu mencegah timbulnya batu. Dikenal sebagai zat yang dapat menghambat terbentuknya batu saluran kemih, yang bekerja mulai dari proses reabsorbsi kalsium di dalam usus, proses pembentukan inti batu atau kristal, proses agregasi kristal, hingga retensi kristal.

Ion magnesium (Mg++) dikenal dapat menghambat pembentukan batu karena jika berikatan dengan oksalat, membentuk garam magnesium oksalat sehingga jumlah oksalat yang akan berikatan dengan kalsium untuk membentuk kalsium oksalat akan menurun. Demikian pula sitrat jika berikatan dengan ion kalsium membentuk garam kalsium sitrat; sehingga jumlah kalsium yang akan berikatan dengan oksalat maupun fosfat berkurang.

Beberapa protein atau senyawa organik lain mampu bertindak sebagai inhibitor dengan cara menghambat pembentukan kristal, menghambat agregasi kristal, maupun menghambat retensi kristal. Senyawa ini antara lain glikosaminoglikan (GAG), protein Tamm Horsfall (THP), atau uromukoid, nefrokalsin, dan osteopontin. Defisiensi zat-zat yang berfungsi sebagai inhibitor batu merupakan salah satu penyebab timbulnya batu saluran kemih.

6.3 Batu kalsium

Batu jenis ini paling banyak dijumpai yaitu sekitar 70-80% dari seluruh batu saluran kemih. Kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat, atau campuran dari kedua unsur ini.

Faktor terjadinya batu kalsium adalah:

I. Hiperkalsiuria : yaitu kadar kalsium dalam urin lebih besar dari 250-300 mg/24 jam. Terdapat 3 macam hiperkalsiuria antara lain:

· Hiperkalsiuria absorbtif yang terjadi karena peningkatan absorbsi kalsium melalui usus

· Hiperkalsiuria renal terjadi karena adanya gangguan kemampaun reabsorbsi kalsium melalui tubulus ginjal

· Hiperkalsiuria resorptif terjadi karena adanya peningkatan resorpsi kalsium tulang yang banyak terjadi pada hiperparatiroidisme primer atau tumor paratairoid.

II. Hiperoksaluria : adanya eksresi oksalat urine yang melebihi 45 gram/hari. Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada usus sehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat diantaranya adalah the, kopi instat, soft drink, jeruk sitrun, dan sayuran berwarna hijau terutama bayam.

III. Hiperurikosuria: adalah kadar asam urat di dalam urin yang melebihi 850mg/24 jam. Asam urat yang berlebihan dalam urin bertindak sebagai inti batu/nidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. Sumber asam urat dalam urin berasal dari makanan yang mengandung banyak purin maupun berasal dari metabolisme endogen.

IV. Hipositraturia: di dalam urin, sitrat bereaksi dengan kalsium membentuk kalsium sitrat, sehingga menghalanbi ikatan kaslium dengan oksalat atau fosfat. Hal ini dimungkinkan karena ikatan kalsium sitrat lebih mudah larut daripada kalsium oksalat. Oleh karena itu sitrat dapat bertindak sebagai penghambat batu kalsium. Hipositraruria dapat terjadi pada: penyakit asidosis tubuli ginjal atau renal tubular acidosis, sindrom malabsorbsi, atau pemakaian diuretik golongan thiazid dalam jangka waktu lama.

V. Hipomagnesuria: seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya batu kalsium, karena di dalam urin magnesium bereaksi dengan oksalat menjadi magnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat. Penyebab tersering hipomagnesuria adalah penyakit inflamasi usus (inflammatory bowel disease) yang diikuti dengan gangguan malabsorbsi.

6.4 Batu sturvit

Batu sturvit dikenal juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi suasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak.

Suasana basa ini memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat, dan karbonat membentuk batu magnesium amonium fosfat (MAP) dan karbonat apatit. Kuman –kuman yang termasuk pemecah urea antaranya adalah : Proteus spp. Klebsiella, Serratia, Enterobacter, Pseudomonas, dan Stafilococcus. Meskipun E.coli banyak menimbulkan infeksi saluran kemih, tapi kuman ini bukan termasuk pemecah urea.

6.5 Batu asam urat

Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih. Di antara 75-80% batu asam urat terdiri dari asam urat murni dan sisanya merupakan campuran kalsium oksalat. Penyakit batu asam urat banyak dideritai oleh pasien-pasien penyakit gout, penyakit myeloproliferatif, pasien yang mendapatkan terapi antikanker, dan yang mempergunakan obat urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazon, thiazide, dan salisilat. Kegemuikan, peminum alkohol, dan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan penyakit ini.

Sumber asam urat berasal dari diet yang mengandung purin dan metabolisme endogen di dalam tubuh. Degradasi purin di dalam tubuh melalui asam inosinat dirubah menjadi hipoxantin. Dengan bantuan enzim xantin oksidase, hipoxantin diubah menjadi xantin yang akhirnya dirubah menjadi asam urat. Pada mamalia lain selain manusia, mereka mempunyai enzim urikase yang dapat merubah asam urat menjadi allantoin yang larut dalam air. Pada manusia karena tidak mempunyai enzim ini, asam urat dieksresikan ke dalam urin dalam bentuk asam urat bebas dan garam urat yang lebih sering berikatan dengan natrium membentuk natrium urat. Natrium urat lebih mudah larut di dalam air dibandingkan dengan asam urat bebas, sehingga tidak mungkin mengadakan kristalisasi di dalam urin.

Asam urat relatif tidak larut dalam urin sehingga pada keadaan tertentu mudah sekali membentuk kristal asam urat dan selanjutnya membentuk batu asam urat. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah (1) urin yang terlalu asam (pH urin <>

6.6 Batu jenis lain

Batu sistin, batu xantin, batu triamteren, dan batu silikat sangat jarang dijumpai. Batu sistin didapatkan karena kelainan metabolisme sistein, yaitu kelinan dalam absorbsi sistein di mukosa usus. Demikian batu xantin terbentuk karena penyakit bawaan berupa defisiensi enzim xanthin oksidase yang mengkatalisis perubahan hipoxantin menjadi xantin dan xantin menjadi asam urat. Pemakaian antasida yang mengandung silikat (magnesium silikat atau aluminometilsalisilat) yang berlebihan dan dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan timbulnya batu silikat.

7. Diagnosis



7.1 diagnosis kerja/working diagnosis

Berdasarkan gejala dan keluhan pasien, dapatlah ditegakkan diagnosis kerja sebagai vesikolitiasis atau batu kandung kemih/buli-buli. Penyakit ini sering dideritai oleh pasien yang mempunyai gangguan miksi atau terdapat benda asing di buli-buli. Gangguan miksi terjadi pada pasien hiperplasia prostat, striktura uretra, divertikel buli-buli, atau buli-buli neurogenik. Kateter yang terpasang pada buli-buli dalam watu yang lama, adanya benda asing lain yang secara tidak sengaja dimasukkan ke dalam buli-buli seringkali menjadi intu untuk terbentuknya batu buli-buli. Selain itu batu buli-buli dapat berasal dari batu ginjal dan batu ureter yang turun ke buli-buli.


Gejala khas batu buli-buli adalah berupa iritasi antara lain: nyeri kencing/disuria hingga stranguri, perasaan tidak enak sewaktu kencing, dan kencing tiba-tiba terhenti dan menjadi lancar kembali dengan perubahan posisi tubuh. Nyeri pada saat miksi seringkali dirasakan (refered pain) pada ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki. Pada anak seringkali mengeluh adanya enuresis nokturna, disamping sering menarik-narik penisnya (pada anak laki-laki) atau menggosok-gosok vulva (pada anak perempuan).


Seringkali komposisi batu buli-buli terdiri dari asam urat atau sturvit (jika penyebabnya adalah infeksi), sehingga tidak jarang pada pemeriksaan foto polos abdomen tidak tampak sebagai bayangan opak pada kavum pelvis. Dalam hal ini, pemeriksaan PIV pada ase sistogram memberikan gambaran sebagai bayangan negatif. Ultrasonografi dapat mendeteksi batu radiolisen pada buli-buli.


7.2 diagnosis banding/differential diagnosis


7.2.1 beningn prostat hipertrophy

Prostat adalah kelenjar yang hanya ditemukan pada kaum pria. Letaknya persis di bawah kandung kencing (bladder) dan membungkus saluran kencing (urethra). Fungsi kelenjar ini adalah memproduksi cairan prostat. Cairan ini berwarna keruh dan mengandung sumber makanan bagi sperma. Prostat terbagi atas lima lobus. lobus medius, lobus lateralis (2 lobus), lobus anterior, dan lobus posterior. Daerah atau lobus yang sering terkena BPH adalah lobus lateral bagian tengah dan lobus medial. Pada penderita BPH berat prostat bisa mencapai 60-100 gram (normal 20-25 gram).
Penyebab hiperplasia prostat belum diketahui dengan pasti, ada beberapa pendapat dan fakta yang menunjukan, ini berasal dari proses yang rumit yaitu dari androgen dan estrogen. Dehidrotestosteron yang berasal dan testosteron dengan bantuan enzim 5- reduktase diperkirakan sebagai mediator utama pertumbuhan prostat. Dalam sitoplasma sel prostat ditemukan reseptor untuk dehidrotestosteron (DHT). Reseptor ini jumlahnya akan meningkat dengan bantuan estrogen. DHT yang dibentuk kemudian akan berikatan dengan reseptor membentuk DHT-Reseptor komplek. Kemudian masuk ke inti sel dan mempengaruhi RNA untuk menyebabkan sintesis protein sehingga terjadi proliferasi sel. Adanya anggapan bahwa sebagai dasar adanya gangguan keseimbangan hormon androgen dan estrogen, dengan bertambahnya umur diketahui bahwa jumlah androgen berkurang sehingga terjadi peninggian estrogen secara relatif. Diketahui estrogen mempengaruhi prostat bagian dalam (bagian tengah, lobus lateralis dan lobus medius) hingga pada hiperestrinism, bagian inilah yang mengalami hiperplasia.
Seiring dengan bertambahnya usia, kelenjar prostat akan terus membesar. Pada sebagian pria, pembesaran ini cukup signifikan sehingga menekan saluran kencing (urethra) yang diselubunginya. Akibatnya, diameter saluran kencing akan mengecil, atau bahkan tersumbat sama sekali. Hal inilah yang menjadi penyebab timbulnya gejala yang dirasakan penderita. Gejala-gejala tersebut antara lain
· Sulit untuk mulai berkemih.

· Aliran kemih lemah, dan kadang-kadang terhenti.

· Kencing menetes sebelum dan setelah berkemih.

· Sering merasa sangat ingin berkemih.

· Sering bangun di malam hari untuk berkemih.

· Rasa tidak puas setelah berkemih, terasa kandung kemih masih ada isinya tetapi sudah tidak bisa dikeluarkan lagi.

Kadang-kadang pembesaran kelenjar prostat akan memicu timbulnya komplikasi berupa infeksi saluran kemih, batu saluran kemih, kencing keluar darah, dan gangguan fungsi ginjal. Tetapi perlu diingat, jika seseorang mengalami gejala seperti di atas, tidak dapat dengan serta merta dikatakan orang tersebut menderita pembesaran kelenjar prostat. Banyak gangguan atau penyakit yang memberikan gejala yang hampir sama. Oleh karena itu, sebelum diagnosis pembesaran kelenjar prostat jinak ditegakkan, maka serangkaian pemeriksaan harus dilakukan, antara lain colok dubur, analisis urin, uji PSA (prostatic specific antigen), biopsi, dll. Gangguan yang sering memberikan gejala mirip pembesaran prostat antara lain batu kandung kemih, infeksi saluran kencing, gagal jantung, diabetes, stroke, gangguan persarafan, peradangan prostat, kanker prostat, jaringan parut pada saluran kencing,
7.2.2 Ca prostat

Karsinoma prostat merupakan keganasan yang terbanyak diantara keganasan sistem urogenital pria. Tumor ini menyerang pasien yang berusia diatas 50 tahun, diantaranya 30% menyerang pris berusia 70-80 tahun dan 75% pada usia lebih 80 tahun. Kanker ini jarang menyerang pria berusia 45 tahun. Insidens karsinoma prostata pada akhir-akhir ini mrngalami peningkatan karena: (1) meningkatnya usia harapan hidup, (2) penegakan diagnosis yang menjadi lebih baik, dan (3) kewaspadaan (awarenwss) tiap-tiap individu mengenai adanya keganasan prostat makin meningkat karena informasi dari majalah, media elektronik, atau internet.

Beberapa faktor yang diduga sebagai penyebab timbulnya adenokarsinoma prostat adalah: (1) predisposisi genetik, (2) pengaruh hormonal, (3) diet, (4) pengaruh lingkungan, dan (5) infeksi. Kemungkinan menderita kanker prostat menjadi dua kali jika saudara laki-lakinya menderita penyakit ini. Kemungkinannya naik menjadi lima kali jika ayah dan saudaranya juga menderita. Kesemua ini menunjukkan adanya faktor genetik yang mendasari terjadinya kanker prostat. Diet yang banyak mengandung lemak, susu yang berasal dari binatang, daging merah, dan hati diduga meningkatkan kejadian kanker prostat. Beberapa nutrisi diduga dapat menurunkan insidens kanker prostat diantaranya adalah: vitamin A, beta keroten, isoflavon atau itoestrogen yang banyak terdapat pada kedelai, likofen (antioksidan karotenoid yang banyak terdapat pada tomat), selenium (terdapat pada ikan laut, daging, biji-bijian), dan vitamin E. kebiasaan merokok dan paparan bahan kimia kadmium (Cd) yang banyak terdapat pada alat listrik dan baterai berhubung erat dengan terjadinya kanker prostat.

Tumor yang berada pada kalenjar prostat menembus kapsul prostat dan mengadakan infiltrasi ke organ sekitarnya. Penyebaran secara limfogen melalui kelenjar limfe pada daersah pelvis menuju kelenjar limfe peritoneal dan penyebaran secara hematogen melalui vena vetebralis menuju tulang-tulang pelvis, femur sebelah proksimal, vetebra lumbalis, kosta, paru, hepar, dan otak. Metastasis ke tulang biasanya merupakan proses osteoblastik, meskipun kadang-kadang terjadi proses osteolitik.

Pada kanker prostat stadium dini, seringkali tidak menimbulkan gejala atau tanda-tanda klinis. Tanda-tanda itu biasanya muncul setelah kanker berada pada stadium yang lebih lanjut. Kanker prostat stadium dini bisanya ditemukan pada saat pemeriksaan colok dubur berupa nodul keras pada prostat atau secara kebetulan ditemukan adanya peningkatan kadar penanda tumor PSA (prostate spesific antigens) pada saat pemeriksaan laboratorium. Kurang lebih 10% pasien yang datang berobat ke dokter mengeluh adanya gangguan saluran kemih berupa kesulitan miksi, nyeri kencing, atau hematuria yang menandakan bahwa kanker telah menekan urethra. Meskipun jarang, kanker dapat menekan rektum dan menyebabkan keluha buang air besar. Kanker prostat yang sudah mengadakan metastasis ke tulang memberikan gejala nyeri tulang, fraktur pada tempat metastasis, atau kelainan neurologis jika metastasis pada tulang vetebra.

7.2.3 Batu uretra

Batu uretra biasanya berasal dari batu ginajl/batu yreter yang turun ke buli-buli, kemudian masuk ke uretra. Batu uretra yang merupakan batu primer terbentuk di uretra sangat jarang, kecuali jika terbentuk di divertikel uretra. Angka kejadian batu uretra ini tidak lebih dari 1% dari seluruh batu saluran kemih.

Keluhan yang disampaikan pasien adalah miksi tiba-tiba berhenti hingga trejadi retensi urin, yang memungkinkan sebelumnya didahului dengan nyeri pinggang. Jika batu berasal dari ureter yang turun ke buli-buli kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum mengeluh kesulitan miksi. Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis, atau kadang-kadang tampak di meatus uretra eksterna. Nyeri dirasakan pada glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior, nyeri dirasakan di periuneum atau rektum.

Tindakan untuk mengeluarkan batu tergantung pada posisi, ukuran, dan bentuk batu. Seringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan pada uretra. Batu pada meatus uretra eksternum dan fossa navikularis dapat diambil dengan forsep setelah terlebih dahulu dilakukan pelebaran meatus uretra (meatotomi), sedangkan batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu dengan memasukkan campuran jelly dan lidokain 2% intrauretra dengan harapan batu dapat keluar spontan. Batu yang masih cukup besar dan berada di uretra posterior di dorong dahulu ke buli-buli kemudian dilakukan litotripsi. Untuk batu yang besar dan menempel di uretra sehingga sulit berpindah tempat meskipun telah dilubrikasi mungkin perlu dilakukan uretrolitotomi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra.

7.2.4 Striktura uretra

Striktura uretra adalah penyempitan lumen uretra karena fibrosis pada dindingnya. Penyempitan lumen ini disebabkan karena dindingnya mengalami fibrosis dan pada tingkat yang lebih parah mengalami fibrosis korpus spongiosum.

Striktura uretra dapat disebabkan karena suatu infeksi, trauma pada uretra, dan kelainan bawaan. Infeksi yang paling sering menimbulkan striktura uretra adalah infeksi oleh kuman gonokokus yang telah menginfeksi uretra beberapa tahun sebelumnya. Keadaan ini sekarang jarang dijumpai karena banyak pemakaian antibiotik untuk meberantas uretritis. Trauma yang menyebabkan striktura uretra adalah trauma tumpul pada selangkangan, fraktur tulang pelvis, dan instrumentasi atau tindakan transuretra yang kurang hati-hati.

Proese radang akibat trauma atau infeksi pada uretra akan menyebabkan terbentuknya jaringan sikatrik pada uretra. Jaringan sikatris pada lumen uretra manimbulkan hambatan aliran urin. Aliran urin yang terhambat mencari jalan keluar di tempat lain (di sebelah proksimal striktura) dan akhirnya mengumpul di daerah periuretra. Jika terinfeksi akan menimbulkan abses uretra yang kemudian pecah membentuk fistula uretrokutan. Pada keadaan tertentu ditemukan banyak sekali fistula sehingga disebut sebagai fistula seruling.

Sesuai dengan derajat penyempitan lumennya, strikture uretta dibagi menjadi 3 tingkatan

I. Ringan : jika oklusi yang terjadi kurang dari 1/3 diameter lumen uretra

II. Sedang : jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra

III. Berat : jika terdapat oklusi lebih besar dari ½ lumen uretra


7.2.5 Infeksi saluran kemih (sistitis akut)

Sistitis akut adalah inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh infeksi bakteri. Mikroorganisme penyebab infeksi terutama adalah E.coli, Enterococci, Proteus, dan Stafilokokus aureus yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. Sistitis akut mudah terjadi jiak pertahanan lokal tubuh menurun, yaitu pada diabetes mellitus atau trauma lokal minor seperti pada saat senggama.

Reaksi inflamasi menyebabkan mukosa buli-buli menjadi kemerahan (eritema), edema, dan hipersensitif sehingga jika buli-buli terisi urin akan mudah terangsang untuk segera mengeluarkan isinya; hal ini menimbulkan gejala frekuensi. Kontraksi buli-buli akan menyebabkan raa sakit/nyeri di daerah suprapubik dan eritema mukosa buli-buli mudah berdarah dan menimbulkan hematuria. Tidak sperti gejala pada infeksi saluran kemih sebelah atas, sistitis jarang disertai dengan demam, mual, muntah, lemah badan, dan kondisi umum yang menurun. Jika disertai dengan demam dan nyeri pinggang, perlu dipikirkan adanya penjalaran infeksi saluran kemih sebelah atas.

Pemeriksaan urin berwarna keruh, berbau, atau pada urinalisis terdapat piuria, hematuria. Dan bakteriuria. Kultur urin sangat penting untuk mengetahui jenis kuman penyebab infeksi. Jika sistitis sering mengalami kekambuhan perlu difikirkan adanya kelainan pada buli-buli (keganasan, urolitiasis), sehingga diperlukan pencitraan.


8. Komplikasi


Batu kandung kemih yang tidak ditangani dan dihilangkan atau bahkan batu kandung kemih yang tidak memberikan gejala bisa mengakibatkan koplikasi seperti:

· disfungsi kronis kandung kemih.

Sekiranya batu kandung kemih tidak ditangani dan diobati, batu kandung kemih dapat menyebabkan masalah kencing jangka panjang (long-term urinary problems), seperti sakit atau sering kencing. Batu kandung kemih juga dapat mempengaruhi pembukaan tempat keluar urine kandung kemih ke saluran kencing, dan blok perjalanan urin dari tubuh Anda.

· Infeksi saluran kencing.

Infeksi berulang bakteri di saluran kemih mungkin disebabkan oleh batu kandung kemih.

· kanker kandung kemih.

Bahan kimia atau benda yang menyebabkan iritasi kronis dari dinding kandung kemih, termasuk batu kandung kemih, meningkatkan risiko kanker kandung kemih.

· Retensi akut.

Untuk beberapa pasien, tiba-tiba menjadi sangat sulit/mustahil (impossible urinate) yang dikenal sebagai retensi urin akut. Kondisi ini sangat menyakitkan dan tuntutan perawatan medis segera untuk menghindari kerusakan pada ginjal, dan komplikasi lanjut lainnya.

· Retensi kronis

Pasien lain menemukan sulit untuk mengosongkan kandung kemih secara bertahap (gradually). Seiring kondisi berkembang, urin semakin banyak yang tersisa dalam kandung kemih setelah buang air kecil (dikenal sebagai retensi kronis).

· Hidronefrosis
Adalah pelebaran pada ginjal serta pengisutan jaringan ginjal, sehingga ginjal menyerupai sebuah kantong yang berisi kemih, kondisi ini terjadi karena tekanan dan aliran balik ureter dan urine ke ginjal akibat kandung kemih tidak mampu lagi menampung urine. Sementara urine terus-menerus bertambah dan tidak bisa dikeluarkan. Bila hal ini terjadi maka, akan timbul nyeri pinggang, teraba benjolan basar didaerah ginjal dan secara progresif dapat terjadi gagal ginjal.

· Uremia
Adalah peningkatan ureum didalam darah akibat ketidak mampuan ginjal menyaring hasil metabolisme ureum, sehingga akan terjadi gejala mual muntah, sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, koma, nafas dan keringat berbau urine.

· Pyelonefritis
Adalah infeksi ginjal yang disebabkan oleh bakteri yang naik secara assenden ke ginjal dan kandung kemih. Bila hal ini terjadi maka akan timbul panas yang tinggi disertai mengigil, sakit pinggang, disuria, poliuria, dan nyeri ketok kosta vertebra.

· Komplikasi lain:


I. Gagal ginjal akut sampai kronis

II. Obstruksi pada kandung kamih

III. Perforasi pada kandung kemih

IV. Hematuria atau kencing darah

V. Nyeri pingang kronis

VI. Infeksi pada saluran ureter dan vesika urinaria oleh batu.


9. Penatalaksanaan
9.1 terapi medis
Pengobatan medis berpotensi efektif untuk batu kandung kemih hanyalah alkalinisasi urine untuk melarutkan batu asam urat. Pelarutan batu dapat dilakukan jika pH urin dibuat lebih dari 6.5. kalium sitrat (Polycitra K, Urocit K) pada 60 mEq / d adalah pengobatan pilihan. Namun, alkalisasi terlalu agresif dapat menyebabkan deposit kalsium fosfat pada permukaan batu, membuat terapi medis lebih lanjut ineffective
Agen lain untuk melarutkan batu adalah seperti Suby G atau larutan M, namun jarang digunakan. Renacidin dapat digunakan untuk melarutkan batu fosfat atau struvite, tetapi pengobatan lambat dan invasif karena harus digunakan bersama dengan indwelling kateter. Pasien juga harus dipantau ketat untuk tanda-tanda sepsis atau hypermagnesemi.
9.2 terapi bedah
Pada saat ini ada beberapa cara yang dapat digunakan untuk menangani kasus batu kandung kemih. Diantaranya : vesikolitolapaksi, vesikolitotripsi dengan berbagai sumber energi (elektrohidrolik, gelombang suara, laser, pneumatik), vesikolitotomi perkutan, vesikolitotomi terbuka dan ESWL.
9.2.1 Vesikolitolapaksi / cystolitholopaxy transuretrhral
Merupakan salah satu jenis tindakan yang telah lama dipergunakan dalam menangani kasus batu kandung kemih selain operasi terbuka. Setelah dilakukan cystoscopy untuk memvisualisasikan batu, sumber energi digunakan untuk melakukan fragmentasi batu dan kemudian fragmen-fragmen itu dikeluarkan melalui cyctoscop.
Kontraindikasi :
· kapasitas kandung kemih yang kecil,
· batu multiple,
· batu ukuran lebih dari 20 mm,
· batu keras,
· batu kandung kemih pada anak dan
· akses uretra yang tidak memungkinkan..
9.2.2 Vesikolitotripsi

9.2.2.1 Elektrohidrolik (EHL)
- Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih. Masalah timbul bila batu keras maka akan memerlukan waktu yang lebih lama dan fragmentasinya inkomplit. EHL tidak dianjurkan pada kasus batu besar dan keras.
- Angka bebas batu : 63-92%.
- Penyulit : sekitar 8%, kasus ruptur kandung kemih 1,8%.
- Waktu yang dibutuhkan : ± 26 menit.
9.2.2.2 Ultrasound
- Litotripsi ultrasound cukup aman digunakan pada kasus batu kandung kemih, dapat digunakan pada batu besar, dapat menghindarkan dari tindakan ulangan dan biaya tidak tinggi.
- Angka bebas batu : 88% (ukuran batu 12-50 mm).
- Penyulit : minimal (2 kasus di konversi).
- Waktu yang dibutuhkan : ± 56 menit.
9.2.2.3 Laser
- Yang digunakan adalah Holmium YAG. Hasilnya sangat baik pada kasus batu besar, tidak tergantung jenis batu. Kelebihan yang lain adalah masa rawat singkat dan tidak ada penyulit.
- Angka bebas batu : 100%.
- Penyulit : tidak ada.
- Waktu yang dibutuhkan : ± 57 menit.
9.2.2.4 Pneumatik
- Litotripsi pneumatik hasilnya cukup baik digunakan sebagai terapi batu kandung kemih. Lebih efisien dibandingkan litotripsi ultrasound dan EHL pada kasus batu besar dan keras.
- Angka bebas batu : 85%.
- Penyulit : tidak ada.
- Waktu yang dibutuhkan : ± 57 menit.
9.2.3 Vesikolitotomi perkutan
Merupakan alternatif terapi pada kasus batu pada anak-anak atau pada penderita dengan kesulitan akses melalui uretra, batu besar atau batu múltipel. Tindakan ini dikontra indikasikan pada adanya riwayat keganasan kandung kemih, riwayat operasi daerah pelvis, radioterapi, infeksi aktif pada saluran kemih atau dinding abdomen.
- Angka bebas batu : 85-100%.
- Penyulit : tidak ada.
- Waktu yang dibutuhkan : 40-100 menit.
9.2.4 Vesikolitotomi terbuka
Diindikasikan pada batu dengan stone burden besar, batu keras, kesulitan akses melalui uretra, tindakan bersamaan dengan prostatektomi atau divertikelektomi.
Angka bebas batu : 100%.
9.2.5 Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL)
Merupakan salah satu pilihan pada penderita yang tidak memungkinkan untu operasi. Masalah yang dihadapi adalah migrasi batu saat tindakan. Adanya obstruksi infravesikal serta residu urin pasca miksi akan menurunkan angka keberhasilan dan membutuhkan tindakan tambahan per endoskopi sekitar 10% kasus untuk mengeluarkan pecahan batu. Dari kepustakaan, tindakan ESWL umumnya dikerjakan lebih dari satu kali untuk terapi batu kandung kemih.
Angka bebas batu : elektromagnetik; 66% pada kasus dengan obstruksi dan 96% pada kasus non obstruksi. Bila menggunakan piezoelektrik didapatkan hanya 50% yang berhasil.

10. preventif

10.1 Minum banyak air

Cara yang paling efektif untuk mencegah batu kandung kemih berkembang (atau kembali) adalah dengan minum banyak air. Minum banyak cairan, terutama air, dapat membantu mencegah batu kandung kemih karena cairan mencairkan konsentrasi mineral pada kandung kemih Anda. Persis berapa banyak air yang harus diminum akan tergantung pada:

· Usia

· Ukuran

· tingkat aktifitas fisik

· apakah memiliki kondisi kesehatan yang mendasari.


10.2 Makan diet seimbang yang sehat

Makan makanan yang seimbang juga dapat membantu mencegah pembentukan batu kandung kemih. Diet, rendah lemak tinggi serat dianjurkan, termasuk banyak buah dan sayuran segar (minimal lima porsi sehari) dan biji-bijian.

Hal lain yang juga penting adalah untuk membatasi konsumsi gula dan garam karena kedua zat ini dapat meningkatkan risiko batu kandung kemih berkembang. Cobalah untuk tidak makan lebih dari 6g (0.2oz) garam sehari. Banyak makanan produk buah-buahan dan susu yang mengandung gula alami, sehingga kita bisa mendapatkan gula yang dibutuhkan tubuh dengan makan makanan seperti ini. Hindari makanan dan minuman yang memiliki gula tambahan seperti:


• Minuman bersoda

• permen

• coklat

• biskuit

• es krim

• selai/jam

• kue/cake


10.3 Tanyakan tentang gejala kencing tidak biasa.

Diagnosis dini dan pengobatan pembesaran prostat atau kondisi lain urologis dapat mengurangi resiko batu kandung kemih berkembang.


11. Prognosis

Sekiranya batu kandung kemih ditangani pada saat dini dan dapat dikeluarkan dari kandung kemih, prognosis untuk pasien adalah baik. Namun, penjagaan kesehatan selepas pengangkatan batu adalah sangat penting untuk mengelakkan kekambuhan.


12. Kesimpulan

berdasarkan gejala klinis dan keluhan pasien yang menunjukkan gejala vesikolithiasis, pemeriksaan lanjutan harus segera dilakukan untuk menegakkan diagnosis. Pada akhirnya hipotesis bahwa pasien ini mengalami vesikolithiasis telah dibuktikan benar dan hipotesis diterima.



III Daftar pustaka


1. Aru W Sudoyo, Bambang Setiyohadi et al . buku ajar ilmu penyakit dalam, perhimpunan dokter spesialis penyakit dalam Indonesia. Interna Publishing, cetakan pertama 2009;(V):1025-1032


2. Basuki B Purnomo. Dasar-dasar urologi. Penerbitan Sagung Seto Jakarta, cetakan ke-5 2009: 13-25, 57-67


3. Philip D.Welsby. Pemeriksaan Fisik dan Anamnesis Klinis. Penerbit Buku Kedokteran Indonesia EGC 2010; 104-106


4. Burnside-Mc Glynn. Adams Diagnosis Fisik 17th ed. . Penerbit Buku Kedokteran Indonesia EGC cetakan ke-5 1995 ;(17): 287-307


5. Sjahriar Rasad, Sukonto Kartoleksono et al. Radiologi Diagnostik 2nd ed. Balai Penerbit FKUI Jakarta, cetakan ke-3 2008; (2): 283-310



6. Joseph Basler, Christopher H Cantrill, et al. Bladder stones. Department of Urology, University of Texas Health Science Center at San Antonio 17 Nov 2009. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com. 29 Oktober 2010.


7. Jhon Macfarlance, Paul Klenerman. Bladder Stones, Oktober 2005, Diunduh dari http://www.netdoctor.co.uk. 29 Oktober 2010.


8. Erik Castle. Bladder Stones, Januari 2009. Diunduh dari http://www.mayoclinic.com/health/bladder-stones 29 Oktober 2010